糖尿病性網膜症：視力回復・眼の病気の治療ガイド

糖尿病とは、どんな病気ですか？　　そう訊ねられたら、おそらく多くの人は「血糖値が高くなる病気」と答えるでしょう。

でも、糖尿病は単に「血糖値が高い病気」ではありません。

糖は全身の細胞のエネルギー源なのですが、この糖の代謝異常を起こす病気が糖尿病です。

血糖値が高い状態が長く続くと、全身の血管系に異常が生じます。

大きい血管が障害された病態、つまり「大血管症」では動脈硬化が生じ、脳梗塞や心筋梗塞が起こる危険性が糖尿病でない人の2倍から3倍に上昇するといわれています。

さらに、小さい血管、つまり毛細血管に異常をきたした病態を「最小血管症」と呼びます。

この場合も様々な障害をもたらします。

たとえば、腎臓の毛細血管が異常をきたして血流が悪くなると腎臓の機能が低下します。
これを「糖尿病性腎症」と呼びます。

また、手や足など全身の神経を栄養している血管の血流が悪くなると、神経が障害されます。

これを「糖尿病性神経症」と呼びます。

さらに、網膜にも毛細血管が縦横に走っていますが、ここも糖尿病によって血流が途絶えやすい場所です。

網膜の血流が悪くなると、ものを見るのに大切な網膜の種々の細胞に酸素や栄養を送れなくなります。

そして、網膜は大きなダメージを受け、「糖尿病性網膜症」という目の病気を合併します。

これら腎症、神経症、そして網膜症は糖尿病の患者さんにもっとも多く見られる合併症であり、「糖尿病の三大合併症」と呼ばれています。

いずれの合併症も患者さんのＱＯＬ（生活の質）の低下につながる重大な病気ですが、とくに網膜症は、最悪の場合失明に至る危険が高く、非常にやっかいな病気とされています。

網膜症が非常にやっかいなのは、失明に至る危険があるから、というだけではありません。

それ以外の理由として、網膜症が進行し、いわば手遅れになるまで症状を自覚しないことも多く、かつ病気の進行と症状の程度が一致しない、ということが挙げられます。

病気の進行と症状の程度が一致しないとは、どういうことかというと、

通常、何かの病気にかかると病気が進行するにしたがって症状が強く現われることが多いのですが、網膜症の場合は必ずしもそうはならないのです。

網膜症は、病気の進み具合によって

（１）単純網膜症、
（２）前増殖網膜症、
（３）増殖網膜症、

という3つのステージに分類されています。

（３）が網膜症の最終ステージで、失明に至る危険がきわめて高い状態なのですが、この段階に至っても初期には極端に視力が低下しないこともあります。

そのために治療が遅れ、これが失明につながることも少なくありません。

また、その逆のケースもあります。

つまり、網膜症の程度が軽度であっても、視力が著しく低下することがあるのです。

糖尿病性網膜症の進行

糖尿病性網膜症とはどういう病気で、どのように進行するかを、もう少し詳しく見ていくことにしましょう。

網膜症の第1ステージ「単純網膜症」では、網膜の細かい血管は高血糖によってダメージを受け、コブのようなもの、つまり毛細血管癌ができてきます。

この毛細血管癌から血液中の成分がもれると網膜にはむくみ、つまり浮腫が生じます。

また、タンパク質や脂肪などのカスがたまると、網膜には白いシミ状のものができます。

この白いシミ状のものを「白斑」と呼びます。

さらに、痛んだ毛細血管から点状の小出血が生じることもあります。

この段階で、血糖値を下げるなど内科的な治療を行なえば、このような病変は治る可能性があります。

しかし、単純網膜症では自覚症状がほとんどないため、成人検診や眼科で眼底検査を受けない限り、この段階で網膜症が発見されることはまずありません。

放置すれば、網膜症はだんだん進行し、次のステージである「増殖前網膜症」に至ります。

この頃、網膜の毛細血管には小さな血の塊（血栓）ができ、毛細血管は閉塞していきます。

血流が途絶えた部分の網膜は酸欠状態に陥り、綿花が開花したような白い斑点が現われます。

これを「綿花様白斑」と呼びます。

また、血管の太さがソーセージのように不規則になり、くねくねと蛇行するなどの異常が出現します。

しかし、この段階に至っても、病変は網膜の周辺部から始まるので、黄斑部が保たれていれば自覚症状が現われないことが少なくありません。

しかも、困ったことに、網膜は酸欠状態を改善しようと、あたかも、雑草が生えるように、不完全でもろい血管である新生血管を作る準備を始めます。

そして、新生血管が出現すると最終ステージである「増殖網膜症」に至ります。

単純網膜症や前増殖網膜症は一般に自覚症状は少ないのですが、ときに急激に視力が低下することがあります。

それはどんなときかというと、「黄斑浮腫」を合併した場合です。

黄斑浮腫とは、視力に大きな影響を及ぼす網膜の黄斑部がむくんでしまい、視力が低下する目の病気のことです。

その発症要因としては網膜中心静脈閉塞症、網膜静脈分岐閉塞症のほかに糖尿病が挙げられ、糖尿病が原因で発症した黄斑浮腫を「糖尿病黄斑症」と呼びます。

黄斑症は糖尿病患者さんのおよそ1割に見られるといわれています。

とくに糖尿病が急に悪化したり、血糖のコントロールが不安定なときに黄斑症が起きる可能性が高くなります。

黄斑症は網膜症の最終ステージである増殖網膜症に至った人にも見られますが、単純網膜症や前増殖網膜症の段階で黄斑症を発症する人もいます。

さらに、困ったことに糖尿病性網膜症の治療の基本で、失明予防に必要不可欠な網膜レーザー光凝固後に黄斑症が悪化することも珍しくありません。

黄斑症になると、黄斑部以外の網膜が正常、あるいは生じている病変が軽度であっても、視力が極端に低下します。

早期発見・早期治療により視力改善の可能性もありますが、治療のチャンスを逸して黄斑部のむくみが数ヶ月以上、

長期にわたって続くと、適切な治療をしても高度な視力障害、つまり、矯正視力が0.1以下になってしまうのです。

糖尿病に合併する眼の病気は、網膜症や黄班症だけではありません。

たとえば、「血管新生緑内障」と呼ばれる緑内障を合併することがあります。

これは、網膜症に関連する緑内障で、虹彩や隅角に新生血管が生じ、新生血管の周りにできる増殖膜が隅角をふさぐことによって発症します。

この他、高血糖に伴って角膜の知覚が低下したり、角膜の表面の細胞がはがれやすくなることにより、角膜が傷ついてしまう「角膜症」、

高血糖によって眼球を動かす筋肉に作用する神経が障害され、ものが二重に見えたり、眼球の動きが悪くなる「眼球運動障害」、

目のなかに強い炎症が生じる「虹彩炎」など、

目のあらゆるところで合併症が生じます。

また、糖尿病の患者さんは健常な人よりも白内障の進行が早いといわれています。

増殖網膜症の段階に至り、硝子体出血や網膜剥離が起きてくると、硝子体出血や網膜剥離を治療するための手術が必要になってきます。

また、レーザーが無効な黄斑症ではむくみの原因を取り除く必要があります。

その手術を「硝子体手術」といいます。

この手術は、患者さんの角膜に眼底の様子が観察できるコンタクトレンズをのせ、術者が手術用の顕微鏡をのぞきながら行ないます。

まず、眼球に直径0.9ミリから0.5ミリの小さな穴を3ヶ所あけます。

1つは、眼球の形状と眼圧を保つための液体を注入する管を入れるもの。

もう1つは、眼球内を照らすための照明ファイバーを入れるためのもの。

もう1つは、硝子体の出血を吸引するカッターや増殖膜を切り取るハサミ、膜をつかむピンセット

そして、網膜を直接レーザー光線で凝固するための「眼内レーザー光凝固装置」のファイバーを入れるためのものです。

そして、穴から入れた器具を駆使して、硝子体に広がった出血をとってきれいにしたり、増殖膜をはがしたり、病変のある網膜にレーザー光凝固を行ないます。

網膜剥離を起こしている場合は、空気を注入しながら剥離した網膜を元の位置に戻します。

眼内に入れる器具の改良と病態の理解、手術技術の向上によって、近年、硝子体手術の成功率は高くなりました。

糖尿病は早期にこの手術を受けることによって実用的なレベルまで視力を回復させることができるようになりました。

ただし、硝子体手術は非常に高度な眼科手術であり、合併症も生じやすく手術には熟練と知識を要します。

硝子体専門の医療機関への受診をお勧めします。

予防が一番

さて、これまで網膜症の治療についてお話ししてきました。

かつては、網膜症を合併して視力を失ってしまう人が多かったのですが、内科と眼科の医療連携、眼科の検査技術と治療の進歩により、近年はそのような不幸に見舞われる方が減り始めているといわれます。

しかし、俗に「予防に勝る治療なし」といわれるように、一番いいのは、糖尿病にならないことです。

糖尿病は、過食や運動不足による肥満から始まります。

栄養のバランスがとれた食事を腹八分目とり、適度な運動を心がけて糖尿病を未然に防ぎましょう。

また、万が一、糖尿病になったとしても、血糖コントロールができていれば網膜症の発症を防ぐことができます。

現在、すでに糖尿病をお持ちの方は、内科医や栄養士などの指示を守って、しっかり血糖コントロールを心がけてください。

そして、定期的に眼科の検査を受けること。

これも忘れないようにしてください。

網膜症と診断されたら、どのような治療を行なうのかをご紹介したいと思います。

網膜症は糖尿病の合併症ですから、基礎となる糖尿病を内科で治療する、すなわち血糖コントロールが最重要課題となります。

これは、網膜症のすべてのステージにおいても言えることです。

これを基本に据えて、網膜症の進行状況に応じた眼科の治療を行なっていきます。

単純網膜症の頃は、血糖コントロールに専念するとともに、定期的に眼科で検査を受けて経過を観察するケースがほとんどです。

また、高血糖によって網膜の血流が悪くなっているのを改善するために網膜の血管を広げて血流をよくする網膜循環改善薬を服用したり、

出血を改善するために止血・血管補強剤を服用することもあります。

しかし、網膜の毛細血管が詰まってきたら「レーザー網膜光凝固」という治療が中心となり、増殖網膜症まで進んだらレーザー光凝固に加えて手術が必要になります。

レーザー網膜光凝固とは？

レーザー網膜光凝固とは、網膜の血流が途絶えた、いわば死につつある網膜をレーザー光線で焼き固める治療法です。

よく誤解を招くのですが、出血を焼いて止血するのではありません。

この治療により、新生血管を抑える因子が目のなかに増加することがわかっています。

したがって、新生血管がこれ以上、生えるのを防ぎ、また、すでに出現している新生血管を退縮させることも期待できるのです。

また、黄斑症が軽度であれば、毛細血管癌を直接凝固し、黄斑部のむくみを軽減させる効果も期待できます。

つまり早期であれば、黄斑症による視力低下をある程度改善することも可能です。

レーザー網膜光凝固は、眼科の外来で、点眼麻酔で行ないます。

カメラのフラッシュのような光が数百回目に当たってまぶしく感じるものの、強い痛みはありません。

血流が途絶えている範囲が小さければ1回の治療で凝固は終わりますが、血流が途絶えた場所が広範囲に及んでいる場合は、光凝固する範囲を3〜4分割し、2過から1ヶ月で治療を行ないます。

治療直後は非常にまぶしく、一時的に視力は低下しますが、通常は数時間から数日後には回復します。

ところで、この治療を受けるに当たって、あらかじめ知っておかなくてはならないことがあります。

それは、レーザー網膜光凝固の目的は新生血管発生の抑制・退縮により網膜症の進行を防ぐことを目的に行なわれる治療だ、ということです。

さらに、凝固部の網膜は焼けてしまうので、黄斑部を凝固することはできません。

したがって、レーザー網膜光凝固を行なったからといって、低下した視力が必ずしも回復するわけではありません。

しかも、レーザー網膜光凝固後に硝子体出血が生じたり、黄斑症が悪化して視力が低下する危険性もないわけではありません。

しかし、必ず失明に至る病気である増殖糖尿病網膜症への進行を防ぐためには欠かせない治療であり、

実際、この治療によって多くの患者さんが失明から逃れられるようになりました。

増殖網膜症の段階では、新生血管が出現するだけでなく、新生血管からの出血も起こります。

それでもなお、極端に視力が低下しないこともあり、異変に気づかない人もいます。

新生血管からの出血が硝子体に広がると硝子体出血と飛蚊症　（31ページ）　が生じます。

硝子体出血が増えると、目の前に手をかざしても指の数が数えられないぐらい視力が低下します。

また、新生血管の周囲に膜状の組織が作られるようになります。

これを「増殖膜」といいます。

増殖膜は硝子体や網膜の表面を足場にしてどんどん成長していきます。

増殖膜は成長過程で収縮する傾向があるのですが、増殖膜は新生血管を茎として網膜とくっついていますので、増殖膜が収縮することで網膜は引っ張られて剥離してしまいます。

網膜剥離を起こした範囲が広がっていき、網膜全剥離になると失明ということになります。

さらに、血管新生緑内障といって隅角に新生血管が生じると、眼圧が正常の2倍から3倍に上がってしまいます。

緑内障手術を行なっても眼圧を長期にわたりコントロールするのは難しく、失明の危険性が非常に高い合併症です。

視力を守るもっとも効果的な方法は「眼科受診」

網膜症がどんなにやっかいで、恐ろしい病気であることがおわかりいただけたでしょうか。

しかし、単純網膜症の段階で発見・治療を行なえば網膜の病変は治り、視力低下を防ぐ可能性は十分あります。

前増殖網膜症、あるいは増殖網膜症でも障害の程度が軽い場合なら、治療によって視力を改善できる可能性はかなり高いのですが、

進行すればするほど治療は難しくなり、治療に成功してもよい視力は得られないのが現状です。

なぜなら、糖尿病そのものも自覚症状に乏しいために診断がついた時点で糖尿病の発症からすでに数年経過し、網膜症を発症していることも珍しくないからです。

また、網膜症は糖尿病の雁患期間が長くなればなるほど発症する可能性が高くなります。

ですから、内科で糖尿病の治療を受けながら、定期的に継続して眼科で検査を受け続けることが理想的です。

先に述べた前増殖網膜症は健診などで行なう、中央一枚の眼底写真では単純網膜症とほとんど、区別がつきません。

糖尿病の病変は眼底の周辺部から発症するので、眼科で行なう、眼底をすみずみまで観察するために散瞳薬を点眼して瞳を広げて行なう眼底検査は必須の検査です。

さらに、毛細血管閉塞を診断するのには蛍光眼ていそうえい底造影検査が必要ですし、黄斑症の診断には光干渉断層計が有用です。

これが早期治療につながり、失明という事態を回避できるのはもちろんのこと、日常生活に不自由のない視力を生涯保つことを可能にするのです。

発症初期にはほとんど自覚症状がない

糖尿病をわずらい、血糖値が高い状態が長く続くと、神経や血管に様々な障害が出てきますが、目の網膜の細かな血管である毛細血管が障害されて発症するのが「糖尿病性網膜症」です。

糖尿病性網膜症を発症して間もない頃は自覚症状がほとんどありません。

しかし、進行するにしたがって視力が低下し、やがて硝子体出血や場合によっては網膜剥離を起こし、最終的には目の前にかざした指が見えなくなるほど視力が低下してしまいます。

血糖値が高い状態が続くと全身の細かな血管がダメージを受け、血管内に血の塊（血栓）ができて血管が詰まってしまいます。

網膜の毛細血管にこのような異変が生じたのが糖尿病性網膜症です。

この病気は失明などの視覚障害をもたらす病気といわれますが、発症したら即、失明に至るのではありません。

糖尿病性網膜症は（１）単純網膜症、（２）前増殖網膜症、（３）増殖網膜症という3つの段階をたどります。

（３）の増殖網膜症に至ると、網膜の酸素不足を改善しようとして新生血管が出現します。

しかし、新生血管は不完全な血管であり、弱く、切れやすいために、この新生血管から出血が起こります。

出血は硝子体に接する網膜の内側だけでなく、硝子体の中にも広がっていきます。

軽度な硝子体出血では飛蚊症が生じ、重度になると濁りのために視力が低下します。

さらに、新生血管の周りには「増殖膜」というものができてきます。

この増殖膜は網膜や硝子体の表面に沿って増殖するので、増殖膜が何かの拍子で収縮すると、網膜が引っ張られて網膜剥離が起きます。

そして、網膜全体が剥離した場合、失明という事態に見舞われるのです。

糖尿病の羅患期間が長い人ほど発症しやすい

糖尿病性網膜症は糖尿病の三大合併症の1つです。

糖尿病になってから網膜症を発症するまでの期間（屏息期間）には個人差があり、約5年から10年で発症するといわれています。

ただし、糖尿病の患者さん全員がこの病気を合併するわけではありません。

糖尿病であることに気がつかず、これを放置してしまった、あるいは糖尿病と診断されたものの、治療を継続しなかった、などの理由で血糖値が高い状態が続くと、糖尿病性網膜症を発症するケースが多いようです。

治療は、網膜症の進行や網膜のどこにどんな病変が生じているかによって決定します。

単純網膜症の段階で発見された場合、眼科で網膜に生じた病変を定期的に観察するとともに、

血糖値を安定させる内科的な治療に重点が置かれるのが一般的です。

また、糖尿病黄斑症といって黄斑部に強いむくみが生じ、視力が著しく低下した場合には、レーザー光線で網膜浮腫の原因となっている毛細血管の異常部位を焼いたり、

むくみをとる作用のある副腎皮質ステロイド薬を目に局所注射することもあります。

血管が詰まった箇所が広がってきた段階（前増殖網膜症）では、網膜の血液不足になっている箇所にレーザー光線を照射して新生血管の発生を防いだり、

すでに発生した新生血管を消失・縮小させる治療が必要になります（「レーザー網膜光凝固」という）。

増殖網膜症に至ると、レーザー網膜光凝固に加え、「硝子体手術」が必要になります。

硝子体手術では、硝子体に広がった出血や増殖膜を取り除きます。

また、網膜剥離を起こしている場合は、目の中に空気を入れて、剥離した網膜を元の位置に戻します。